市卫健委医政处：
为提高质量控制中心管理能力，持续改进质控督查及管理模式，促进全市医疗质量发展，2020年第一季度，连云港市29个医疗质量控制中心共对19家医疗单位进行了进行11次督查，现将具体情况汇报如下：
1.神经内科专业质量控制中心督查反馈
（一）督查时间
2020年2月10日-22日
（二）督查对象
灌云县人民医院、灌南县第一人民医院、连云港市市立东方医院、连云港市中医院、赣榆区人民医院、东海县人民医院、连云港市第一人民医院、连云港市第二人民医院
（三）督查内容
神经内科进行专项督查
（四）督查方法
采取网络听汇报、网报、查看质控数据和台账等办法
（五）被查医院工作成效及亮点
（1）质控组织建设方面：各医疗机构均设有较为完善的医疗质量控制机构，有科室质量与安全管理小组，有专人负责医疗质量控制工作，并指定有专人负责质控信息工作，负责收集科室质控信息，并定期分析上报相关资料和数据，有科室质量与安全管理的各项工作记录，对科室质量与安全定期检查并召开会议，提出改进措施，对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，基本能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
（2）科室管理方面：各医疗单位神经内科均建立有完备的相关质控制度，包括医疗质量分析制度，有实施方案、实施细则、奖惩及持续改进措施，有相关质控制度，包括医疗质量分析制度，医疗质量检查制度，医疗质量控制例会制度等。对医疗质量关键环节（静脉溶栓管理，神经血管介入等）有具体措施流程，并对实施情况进行分析、持续改进。各医疗单位认真执行诊疗常规和技术操作规程，基本落实首诊医师负责制、三级医师查房制、疑难、危重、死亡病人讨论制、术前讨论制、知情同意制、病历书写制、医师会诊制等各项医疗规章制度。医护人员持证上岗，依法执业，积极开展法律法规学习和“三基三严”训练，落实岗位培训和继续医学教育。各单位均开展临床路径管理，制定相应临床路径实施方案，并基本符合指南、规范要求。
（3）医疗技术服务：各医疗机构神经内科开展的医疗技术服务，均符合法律法规部门规章和行业规范的要求，无违法违规开展医疗技术服务的记录，基本落实三类医疗技术管理，实行分级分类管理，一类技术均经过医院审核批准，二三类技术均有相关部门备案。各单位均建有溶栓绿色通道，对急性脑梗死开展溶栓治疗。能独立完成并常规开展二级医院一般专科规定的必备临床技术项目。
（4）医疗安全：各单位均有危急值报告制度及流程，均有危急值登记本及签名，病例中有分析处理记录；各单位均有有不良事件管理制度，有上报案例，部分有整改措施。
（5）行风满意度：科室有行风建设制度，有相应的制度措施并实施，基本贯彻落实三合理。
（六）存在问题和不足
部分医疗单位科室质管质控活动开展不及时，缺少持续改进措施。部分医疗单位交接班记录书写简单、内容空洞，不能反映出值班人员对病情的观察、分析、判断和处理的综合水平。疑难、危重、死亡病例讨论制度坚持不够好，有的未经讨论或经讨论但无记录。个别医务人员的服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，专业技术水平有待进一步提高等。
抗菌药物使用存在超时、超量用药等现象，部分治疗用药选择药物没有做培养和药敏试验，没有用药分析等。部分医院无明确记录溶栓DNT时间，绿色通道各时间点无明确记录等。
大部分科室虽然已经按照要求制定了临床路径实施方案，但没能结合各科的实际情况进行修改和细化，很多病种并没能得以实施或病种偏少。部分病历存在危急值处理记录不规范现象。部分科室不良事件报告率偏低，尤其是药品不良报告率低，存在无分析和改进措施情况。
（七）整改要求
各科要高度重视医疗质量管理工作，严格执行医疗核心制度、“三合理”规范，加强“三基三严”训练，落实医疗安全监督、分析、评价、改进工作，规范执行诊疗常规及技术操作规程，加强住院病历的管理和质量控制，健全完善医疗纠纷防范和处置机制。按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象，坚持抗生素分级使用。完善急性脑梗死绿色通道建设和流程，确保通道畅通无阻，争分夺秒为患者争取抢救时间。加强科室三合理考核，同时,依据《医师定期考核管理办法》和《医务人员医德考评实施细则》，做好医师定期考核和医德考评工作，加强医务人员医德医风建设,全面提升医务人员的整体素质。
2.护理质量控制中心督查反馈
（一）督查时间
2020年3月3日
（二）督查对象
灌南县第一人民医院
（三）督查内容
疫情防控工作落实
（四）督查方法
采取查阅资料、现场查看、访谈护理人员等方式进行
（五）被查医院工作成效及亮点
（1）有较为完善的相关护理规章制度及工作流程，能落实相关培训。
（2）有专门的传染病院，空间相对独立、密闭，有助于隔离措施的落实。
（六）存在问题和不足
（1）夜班护理人员的上班前的体温筛查有漏登记。
（2）隔离病房的选择未靠近污物通道，外科口罩放置在隔离房间内，距门口较远。
（3）对传染病院的质量管理只有一级质控，二级及三级质控缺失。
（七）整改要求
（1）医务人员的体温筛查必须全覆盖，包括夜班人员。
（2）隔离病房的设置需进一步规范，包括房间的选择、物品的放置位置等。
（3）建议护理部和科护士长采用调取监控、电话询问等多种方式对传染病院的质量进行监管，确保护理质量与安全。
3.呼吸内科专业质量控制中心督查反馈
（一）督查时间
2020年3月3日
（二）督查对象
连云港市中医院、东海县人民医院、灌南县第一人民医院、灌南县人民医院和赣榆区人民医院
（三）被查医院工作成效及亮点
（1）危重患者抢救成功率较高，肺癌基因检测率、靶向治疗率高于其他医院，抗菌药物使用前微生物送检率较高，院感控制较好，慢性病规范诊治率高，如：连云港市第一人民医院。
（2）院感发生率很低，治愈好转率98%以上，COPD、哮喘按级治疗率高，肺功能检查比例高，如：连云港市第二人民医院。
（3）抗菌药物使用强度较低，平均住院日控制较好，院感发生率较低，临床路径完成好，入径率及完成率均在80%以上，如：灌南县第一人民医院。
（4）COPD、支气管哮喘肺功能检查及按级治疗比例高于95%，诊治规范。院感控制好，临床路径完成较好，如：赣榆区人民医院。
（四）存在问题和不足
（1）数据上报不够及时：连云港市中医院、灌南县人民医院。
（2）平均住院日较去年同期延长：灌南县人民医院。
（3）抗菌药物微生物送检率下降：东海县人民医院。
（4）普遍存在肺癌基因检测及靶向治疗率偏低。
（七）整改要求
（1）敦促各医疗卫生单位及时上报质控数据（若因疫情等客观原因不能及时上报数据，需及时向呼吸质控中心秘书报告）。
（2）建议赣榆区人民医院采取措施降低平均住院日。
（3）建议各医院加强肺癌患者的基因检测工作的开展，提高靶向治疗比例。
4.消毒供应质量控制中心督查反馈
（一）督查时间
2020年1月9日-10日
（二）督查对象
东海华康医院、灌云仁济医院
赣榆帮扶医院
（三）督查方法
现场考察
（四）存在问题和不足
（1）组织管理：
现场考核护士，对操作程序掌握不熟练、制度修订不及时、无灭菌器故障应急预案、质量追溯过程不彻底，相关记录不全面，如：东海达康医院。
建筑设计未进行论证、护士长无岗位培训证书、现场考核护士，对操作程序掌握不熟练、只有1人有双证（压力容器上岗证和消毒灭菌知识培训合格证）、护士对制度，职责掌握不熟练、无外来器械使用后再回供应室处理流程，如：灌云仁济医院。
建筑设计未进行论证、护士长无岗位培训证书、现场考核2名护士，对操作程序掌握不熟练、制度修订不及时、质量控制记录不全，内容简单，无分析和整改、口腔门诊诊疗器械未执行集中管理，如：赣榆帮扶医院。
（2）建筑布局及设施、设备耗材：
设计不能体现节力原则，布局流程欠流通、手工清洗池压力水枪、气枪喷头配置不全、低温灭菌器维护保养不到位、低温过氧化氢等离子灭菌区域有害气体安装报警器但无监测记录、清洗机消毒剂的使用未监测、记录、化学指示卡保存方式不规范，如：东海达康医院。
生物监测登记体现不出灭菌植入物的监测记录、工作区域温度不达标、过氧化氢低温等离子工作区域未安装有害气体浓度超标报警器、手工清洗池压力水枪、气枪喷头配置不全、化学指示卡保存方式不规范，如：灌云仁济医院。
工作区域温度不达标、加强水处理设备维护及电导率监测并有记录、设计不能体现节力原则，布局流程不通畅、无菌物品缓冲间不应有水池；无清洁物品入口（除外清洁包布），如：赣榆帮扶医院。
（3）质量管理：
特殊感染的处理掌握不全面、器械干燥方法不正确、器械包装时放置不正确（完全锁扣）、多酶液的配置未掌握、使用包内化学指示卡方法不正确、灭菌器运行前安全检查落实不全面、清洗消毒器运行参数未掌握；未落实双人核对、无各类监测不合格及质量存在问题改进记录，如：东海达康医院。
特殊感染的处理无相关标识，分类台不便于操作，污物电梯设计不符合节力原理、器械清洗质量检查和干燥方法不正确，器械清洗质量不合格（胎吸包）、无回收运送工具清洗、消毒设施。器械包封包带与包的重量体积不相符、灭菌器运行前安全检查落实不全面、灭菌装载未掌握；未掌握运行参数、清洗器运行参数未掌握，无各类监测不合格及质量存在问题改进记录，如：灌云仁济医院。
无特殊感染相关用品、器械清洗质量不合格（眼科包）、每天设备运行前安全检查落实不全面；观察不到安全阀；压力表未落实每半年一检测、灭菌器装载方法不完全正确、未落实批量检测、未落实灭菌器新安装监测、灭菌运行参数未掌握、无各类监测不合格及质量存在问题改进记录，如：赣榆帮扶医院。
（七）整改要求
（1）建立供应室护士准入制度，加强岗位培训和考核。
（2）主动学习和参加供应室专科培训，根据最新指南和规范及时修订制度、流程，并组织护士培训和落实，主动建立灭菌器故障等应急预案，规范风险防控。
（3）质量追溯过程不彻底，需建立和完善手术室无菌物品使用登记相关记录，形成闭环管理。
（4）完善设备的配置、保养和监测。
（5）严格执行规章制度和操作规程。加强CSSD工作人员专业知识培训，掌握相关知识和技能。认真学习WS310--2016管理及操作规范。
（6）安排相关人员外出学习。重视护士长岗位培训，护士长至少要参加市级岗位培训，并取得培训合格证书。每年市护理学会举办一期培训班，院方应及时安排参加培训。
（7）新建和改建供应室，对建筑设计须实施相应论证程序，建议组织专家进行论证，并书面提供论证报告。
（8）至少保证两名人员有双证证书，保证持证上岗。
（9）建立植入物和外来器械管理制度，根据最新指南和规范及时修订相关流程和制度。
（9）建议加强器械消毒环节管理，保证清洗后器械、器具、物品进行消毒处理后进入检查包装区。
（10）布局设施便于工作需要。
（11）必须建立消毒供应中心集中管理制度和流程，所有需消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械，器具和物品由供应室进行回收、清洗、消毒、灭菌，保证患者安全。
（12）建议在控制成本、减少工作干扰的前提下，适当对布局流程进行调整，提高流程的畅通性。
5.医院感染质量控制中心
（一）督查时间
2020年2月19日、2020年3月5日
（二）督查对象
东海县医院、中医院、市二院、市四院、孔望山医院、海州区人民医院、和美家医院、北亚华山医院、市一院、市三院、市立东方医院、灌南县医院、灌南县第一人民医院
（三）被查医院工作成效及亮点
大部分医疗机构能按照要求设立预检分诊，加强病人、医务人员 及输液室、病区、实验室等场所的管理，规范处置医疗废物、对环境物表定期消毒。
（四）存在问题和不足
（1）部分县区、医院重视不够，认识不足。灌南县、徐坏新区未能够按照文件要求及时报送辖区医疗机构督查情况汇报, 海州区未能对辖区二级民营医院进行全面排查。部分民营医院未及时学习领会省市文件精神，履行院感防控主体责任。多数医疗机构未能对所有进院人员凭“健康码”显示分类管理，医院入口处无提示，有人员聚集现象。
（2）医院管理存在漏洞。个别医院预检分诊标识不够醒目、流程不够合理，对发热病人不能规范处置，如北亚华山骨科医院、海州区人民医院；医务人员防护不到位，环境物表消毒频次不足、记录不完善。部分医院门急诊缺少对就诊人员的管理、排查，候诊人员不能保持1米以上距离，“一医一患一诊室"落实不到位，如市三院、长寿医院；部分医务人员、就诊人员不能正确佩戴口罩等个人防护用品。住院患者及陪护人员排查管理不到位, 陪护人员未能一直陪护在病人身边，有随处走动现象，如市二院、市中医院、市东方医院、市四院、灌南县人民医院、北亚华山骨科医院。个别医院医疗废物暂存地没有专（兼）职人员管理，医疗废物堆积，收集工人个人防护不到位，如长寿医院、北亚华山骨科医院。实验室及部分病区医疗废物未按要求及时交接、转运处置，医疗废物收集桶以纸箱或无盖垃圾桶代替，如市东方医院。市二院口腔科诊疗医生职业防护不够，市四院医务人员体温监测频次不够，市四院、北亚华山骨科医院、海州区人民医院医务人员培训及科普宣传力度不够。
（3）医院非诊疗区域存在安全隐患。个别医院食堂管理不到位，食堂未实行错峰送餐服务，无定期消毒记录，如灌南县人民医院。护工、保洁、安保等各类后勤保障人员培训教育不够, 防护意识不强，不能按要求做好正确佩戴口罩等个人防护，如市一院、市三院、灌南县第一人民医院、灌南县人民医院。
（六）整改要求
（1）各县区、各医疗机构要进一步提高加强院感防控的认识，扛起主体责任、坚持底线思维，将院感防控作为当前的任务来抓、作为医务人员的习惯来培养，最大限度避免院内感染的发生。
（2）各医疗机构要对照自查情况及本次督导发现的问题建立问题清单，逐条整改，加强病人聚集区、重点科室、非诊疗区域 等重点区域和关键环节管理，进一步增强安全意识、危机意识, 将院感防控工作再抓实、再抓细，切实落实院感防控主体责任。
（3）各县区要针对此次检查发现问题较多，有严重安全隐患的医疗机构依据相关法律法规顶格处理，实行领导约谈和追责机制。持续跟踪相关单位整改落实情况，适时组织“回头看”，以保证落实整改到位。
6.院前急救质量控制中心督查反馈
（一）督查时间
2020年1月10日、2020年2月10日
（二）督查对象
连云港市第一人民医院、连云港市第二人民医院、连云港市市立东方医院、149医院、北亚医院
（三）督查内容
市区网络站点出车情况、三分钟出车达标率、急救任务处理时间段、急救车辆执行任务服从率、满意度调查。
（四）被查医院工作成效及亮点
（1）各医院急救分站出车情况。1月份7个急救分站共计出车1254次，其中出车次数超过200次的站点是：一院高新院区急救分站、二院西院区急救分站、北亚华山骨科医院急救分站，出车次数分别是327次、279次、258次。出车次数在100以下的站点是149医院徐圩急救分站、149医院急救分站，出车次数分别是57次、61次。空驶率超过20%的是149医院徐圩急救分站、北亚华山骨科医院急救分站，空驶率分别为：29.63%、26.29%。车载GPS按键率在95%以上的站点是：二院西院区急救分站、北亚华山骨科医院急救分站、妇幼保健院急救分站、一院高新院区急救分站、东方医院开发区急救分站，GPS按键率分别是99.38%、99.35%、98.88%、98.59%、95.28%。
2月份7个急救分站共计出车754次，其中出车次数超过200次的站点是一院高新院区急救分站232次。出车次数在100以下的站点是149医院徐圩急救分站、东方医院开发区急救分站、妇幼保健院急救分站、149医院急救分站，出车次数分别是6次、40次、50次、59次。空驶率超过20%的是妇幼保健院急救分站、149医院徐圩急救分站、北亚华山骨科医院急救分站，空驶率分别为：38.3%、33.33%、23.3%。车载GPS按键率在95%以上的站点是：北亚华山骨科医院急救分站、妇幼保健院急救分站、东方医院开发区急救分站、二院西院区急救分站、一院高新院区急救分站，GPS按键率分别是98.96%、98.91%、98.11%、96.56%、95.51%。
3月份7个急救分站共计出车900次，其中出车次数超过200次的站点是：一院高新院区急救分站、二院西院区急救分站，出车次数分别是288次、222次。出车次数在100以下的站点是149医院徐圩急救分站、妇幼保健院急救分站、149医院急救分站，出车次数分别是1次、28次、58次。空驶率超过20%的是妇幼保健院急救分站，空驶率为38.46%。车载GPS按键率在95%以上的站点是：北亚华山骨科医院急救分站、东方医院开发区急救分站、一院高新院区急救分站、二院西院区急救分站、妇幼保健院急救分站，GPS按键率分别是99.5%、99.24%、98.95%、97.89%、96.3%。
（2）各急救站点急救任务处理各用时时间段。1月份7个急救分站中，“平均出车用时”控制在3分钟之内的站点有6个，分别是二院西院区急救分站、149医院急救分站、149医院徐圩急救分站、东方医院开发区急救分站、妇幼保健院急救分站、北亚华山骨科医院急救分站，“平均出车用时”超过3分钟的是一院高新院区急救分站，平均出车用时3分3秒。
2月份7个急救分站中，“平均出车用时”控制在3分钟之内的站点有5个，分别是149医院徐圩急救分站、东方医院开发区急救分站、妇幼保健院急救分站、一院高新院区急救分站、北亚华山骨科医院急救分站，“平均出车用时”超过3分钟的是二院西院区急救分站、149医院急救分站，平均出车用时分别是19分58秒、16分5秒。
3月份7个急救分站中，“平均出车用时”控制在3分钟之内的站点有4个，分别是二院西院区急救分站、东方医院开发区急救分站、北亚华山骨科医院急救分站、妇幼保健院急救分站，“平均出车用时”超过3分钟的是一院高新院区急救分站、149医院急救分站，平均出车用时分别是370.84秒、182.12秒。
（3）各站点执行任务服从率。一季度7个急救分站在执行急救出车任务时，均无拒绝出车现象，急救出车服从率达100%。
（4）院前急救服务对象短信回访满意度分析。一月份市院前急救调度指挥中心综合信息平台对北亚华山骨科医院急救分站、二院西院区急救分站、一院高新院区急救分站、东方医院开发区分站进行了满意度调查，自动回访346例，其中回复62人次，回复率达到17.53%，总体满意度为99.5%，其中“不满意”3人次，3起不满意的原因服务对象未反馈，人工二次回访结果是：2个满意、1个不满意（因穿防护服导致急救响应时间延长）。
二月份市院前急救调度指挥中心综合信息平台对北亚华山骨科医院急救分站、二院西院区急救分站、东方医院开发区急救分站进行了满意度调查，自动回访212例，其中回复46人次，回复率达到21.22%，总体满意度为100%。
三月份市院前急救调度指挥中心综合信息平台对北亚华山骨科医院急救分站、二院西院区急救分站、东方医院开发区急救分站进行了满意度调查，自动回访294例，其中回复62人次，回复率达到21.09%，总体满意度为99.32%。1起不满意，人工二次回访结果是：当班护士服务态度不好。
（5）各站点“三分钟出车达标率”。1月份7个急救分站中，“三分钟出车达标率”在95%以上的分站有3个，分别是东方医院开发区急救分站、二院西院区急救分站，达标率分别是97.56%、96.74%。“三分钟出车达标率”在90%以下的急救分站有3个，分别是妇幼保健院急救分站、149医院徐圩急救分站、149医院急救分站，达标率分别是84.25%、85.46%、86.94%。
2月份7个急救分站中，“三分钟出车达标率”在95%以上的分站有3个，分别是149医院徐圩急救分站、二院西院区急救分站、东方医院开发区急救分站，达标率分别是100%、98.03%、97.44%。“三分钟出车达标率”在90%以下的急救分站有2个，分别是妇幼保健院急救分站、149医院急救分站，达标率分别是76.59%、84.32%。
3月份7个急救分站中，“三分钟出车达标率”在95%以上的分站有3个，分别是东方医院开发区急救分站、一院高新院区急救分站、妇幼保健院急救分站，达标率分别是98.34%、96.5%、96.43%。“三分钟出车达标率”在90%以下的急救分站是149医院急救分站，达标率是84.61%。
（五）存在问题和不足
（1）部分网络站点三分钟内出车达标率低于省内标准，如：市妇幼保健院急救分站、149医院徐圩急救分站、149医院急救分站、一院高新院区急救分站、北亚华山骨科医院急救分站等。
（2）7个网络站点在急救过程中GPS按键均存在漏按现象，其中漏按次数最多的是149医院急救分站。
（六）整改要求
各网络医院应加大对值班人员的管理，进一步提高急救反应速度，力争三分钟出车达标率在95%以上。严格规范使用GPS，值班人员上下班时要及时打卡、登录上线，在急救过程中，值班人员应在每个重要时间节点及时按键，保障全市调度指挥系统及时了解急救车辆动态、合理调派车辆。
6.体检中心质量控制中心督查反馈
（一）督查时间
2020年3月28日、2020年3与月24日
（二）督查对象
连云港市第一人民医院
连云港市第二人民医院
连云港市中医院
灌南县医院
（三）督查方法
现场查阅资料（抽查相关记录）和自查方式进行
（四）被查医院工作成效及亮点
（1）体检流程科学合理，体检套餐项目设置全且有针对性。较为规范执行疫情防控管理措施，重视体检质量控制很，如：灌南县第一人民医院体检中心。
（2）科室人才梯队整齐，质控架构完整。科室设置、科研论文、流程等方面较为突出，科室文化建设能突出医院文化特色。疫情期间坚持安全有序体检，如：市中医院体检中心。
（3）体检资源配置齐全，全程优质服务落实规范。体检重大阳性结果和危急值处理及时有随访。体检入口处流行病学调查、测体温等防疫措施执行严格，如：市一院体检中心。
（4）质控小组活动及质控会议落实到位，有安全应急预案，院感制度落实较好，如：市二院体检中心。
（五）存在问题和不足
（1）质控登记、缺陷统计分析不全，制度流程不健全，存在值得改进的地方，如：灌南县第一人民医院体检中心、市一院体检中心。
（2）质控KPI执行不够，一季度数据统计不足，如：市中医院体检中心。
（3）质控登记、缺陷统计分析不全，便民措施不足，如：市二院体检中心。
（七）整改要求
（1）加强质控登记及缺陷统计分析。
（2）健全相关制度流程，加强培训。
（3）KPI指标在第二季度落实并统计。
（4）继续做好疫情防控工作，严格质控，安全有序进行体检工作。
