市卫健委医政处：

为提高质量控制中心管理能力，持续改进质控督查及管理模式，促进全市医疗质量发展，2020年第二季度，连云港市29个医疗质量控制中心共对全市47余家医疗单位进行了进行24次督查，现将具体情况汇报如下：

一．医疗质量控制中心

（一）督查时间:2020年4月

督查对象:6家委属医院、东海县人民医院、灌云县人民医院、赣榆区人民医院、灌南县第一人民医院、连云港圣安医院、东海仁慈医院、灌云仁济医院、灌南县人民医院及另外4所社区服务中心。

被查医院工作成效及亮点

各备查医院均能重视此次联合督查，积极根据督查标准开展自查，对发现的问题立行立改，并能够持续跟踪推进。其中委属6家医院疫情防控组织架构完整，防控工作分工明确，各职能部门均按要求落实培训督察及整改，各区域有明确防控监督责任人。各县区医院也均能根据自身条件，最大限度实行疫情防控措施。

存在问题和不足

1.部分医院医务人员防控知识培训需强化，个别患者工作人员口罩佩戴不规范。如：灌云仁济医院；

2.部分医院的防控方案还是疫情初期的老方案，没有根据疫情防控重点及时更新。如：东海县青湖中心卫生院；

3.部分医院职能部门未对各科室的疫情防控工作的落实情况进行督导检查。如：新安镇卫生院。

整改要求

1.及时更新医院的防控方案，加强疫情防控氛围营造和公共卫生知识宣传，提高医务人员和公众的认识，优化就诊流程，减少排队等现象；

2.加强医务人员新冠肺炎的诊疗方案及疫情防控等相关知识及工作流程培训、考核，职能部门加强督导检查；

3.制订发热病人处置的应急预案并组织学习、梳理规范发热患者收治、处置流程；

4.安排高年资医生参与预检分诊工作。

二．护理质量控制中心

（一）督查时间：2020年4月

督查对象：6家委属医院、东海县人民医院、灌云县人民医院、赣榆区人民医院、灌南县第一人民医院、连云港圣安医院、东海仁慈医院、灌云仁济医院、灌南县人民医院及另外4所社区服务中心

被查医院工作成效及亮点：

各备查医院均能重视此次联合督查，积极根据督查标准开展自查，对发现的问题立行立改，并能够持续跟踪推进。多数医院医疗废物分类收集，及时转运，暂存地设置规范，转运工具、空气等消毒符合要求，内外部交接齐全、门诊区域“一人一诊一室”、一米线等均有标识提醒，各区域有专人引导管控，落实较好。

存在问题和不足：

1.部分医院预检分诊设置不规范，没有医生参与预检分诊工作，预检分诊人员对流行病学史不熟悉。如：灌云仁济医院；

2.部分医院诊室手消毒剂配备不全。如：东海县人民医院。

整改建议：

1.住院病房楼应加强管理，病区应按要求做到封闭管理，专人负责进出人员的体温测量和登记工作，进入手术室所有人员完成体温检测并记录；

2.患者的陪护人员应加强管理，对患者及家属等强化宣教引导；

3.关注重点部门职业防护用品的配备和规范使用，医务人员防护用品需规范穿戴；

4.进一步完善区域、自助挂号机等高频接触物品的手卫生设施及消杀工作，自助设备处完善消毒标识或消毒管理登记资料，职能部门加强督查，完善非诊疗区域相关督查记录并责任到人。

（二）督查时间：2020年5月

督查对象：连云港市中医院、赣榆区人民医院、赣榆塔山卫生卫生院、东海县人民医院、东海仁慈医院

督查方法：现场督查及反馈

（三）督查时间：2020年6月

督查对象：赣榆区人民医院、灌云县人民医院

督查方法：现场督查及反馈

三．医院感染管理质量控制中心

（一）督查时间：2020年4月

督查对象：6家委属医院、三县、赣榆区人民医院、连云港圣安医院、东海仁慈医院、灌云仁济医院、灌南县人民医院及另外4所社区服务中心、赣榆区中医院、赣榆仁慈医院以及赣榆于珊口腔诊所等30余所个体诊所等

督查方法：现场督查

被查医院工作成效及亮点：

各备查医院均能重视此次联合督查，积极根据督查标准开展自查，对发现的问题立行立改，并能够持续跟踪推进。如连云港市立东方医院候诊区、导医台发现可疑病例能正确处置。高度感染性医疗废物处置规范，台帐齐全。防控知识培训内容全面，覆盖面广。防护用品配置齐全，防护到位。连云港市第一人民医院三级体温检测体系。在医院入口、主要就诊楼宇入口、诊区/病区入口进行体温检测等。

存在问题和不足：

1.少数医院没有规范的发热门诊，目前尚在建设中，所有发热患者均要求转东海县人民医院，存在疫情播散风险。如：东海仁慈医院；

2.少数医院医疗废物暂存室紫外线灯配备不足，室内环境消毒不规范，记录不全。如：东海县青湖中心卫生院。

整改要求：

1.抓实日常管理工作，规范各类防控工作及防控用品记录，自助消毒机记录须详细记录机器编号，按实际消毒登记，必要时增加消毒频次；

2.严格落实医疗废物、消毒隔离、安全注射措施；规范病区日常体温监测登记本的填写，职能部门加强督查；

3.安全通道使用电子门禁管理，优化门禁管理方法。

（二）督查时间：2020年5月

督查对象：16家卫生院/社区卫生服务中心

督查方法：院内感染、发热门诊、两废调研

（三）督查时间：2020年6月

督查对象：6家委属医院、三县、赣榆区人民医院，连云港圣安医院、赣榆瑞慈医院、东海仁慈医院、灌云仁济医院、灌南县人民医院。

督查方法：现场督查

被查医院工作成效及亮点：

大部分被查医院内镜室均制定有新冠肺炎患者应急处置预案，至少组织开展过一次应急处置演练，其中市一院能够每两周开展一次新冠肺炎内镜检查患者应急处置演练。大部分被查医院的内镜室对患者以及陪护均有管控：测量体温、查看健康码，有安全距离、间隔就坐、口罩佩戴等公共防控知识提醒，出入口有手卫生设施，其中市二院、灌云县人民医院对患者行内镜检查前均开展核酸筛查。大多数医院的内镜室能够作为医院内中风险区域加以管控，工作人员防护有升级强化，按照二级防护落实防护措施，工作人员至少每两个月开展一次核酸检测。大多数医院制定有内镜室环境清洁消毒相关规定，能落实通风消毒要求，并留存记录。

存在问题和不足：

1.部分医院的内镜室新冠肺炎患者应急处置预案需要进一步细化，内容不完整，有的未明确对新冠阳性患者出入专用通道，有的缺少对新冠肺炎患者内镜检查后的环境空气、使用内镜的终末处置等内容，有的在方案中未明确医务人员防护要求等。如：灌云县人民医院、灌南县人民医院、赣榆瑞慈医院、赣榆区人民医院、东海县人民医院、东海仁慈医院、灌南县第一人民医院；

2.被查医院大多数不具有阳性患者单独出入通道，内镜室布局流程欠规范；

3.个别医院未组织开展新冠肺炎患者应急处置演练。如：连云港市市立东方医院；

4.部分医院工作人员应急处置流程掌握不到位。如：赣榆圣安医院、灌南县人民医院；

5.部分医院对内镜检查患者的流行病学筛查不细致，未体现专科特点，未根据风险级别及时进行内容更新，存在流行病学史资料不详细，签字不全，内镜室缺少中高风险地区告知等情况。如：灌南县人民医院、连云港市第二人民医院、连云港市第三人民医院、连云港市市立东方医院；

6.个别医院内镜室区域消毒未见明确要求。如：连云港市第三人民医院；

7.个别医院内镜室工作人员对进出内镜室的人员登记不全。如：灌南县人民医院。

整改要求：

1.严格落实医疗机构内部感染防控分级分区防控要求，重视内镜室等重点部门疫情防控工作，将内镜室纳入中风险区域管控；

2.进一步细化新冠肺炎患者内镜检查应急处理预案，定期开展应急演练，提升工作人员应急处置能力；

3.及时学习更新新冠肺炎防控专业防控指导意见，常态化开展患者流行病学调查，认真细致开展内镜检查过程中的疫情防控各项要求；

4.严格落实疫情防控基础措施，如环境通风和清洁消毒、工作人员体温管理等。

四．口腔质量控制中心

（一）督查时间：2020年5月

督查对象：6家委属医院、三县、赣榆区人民医院、连云港圣安医院、赣榆瑞慈医院、东海仁慈医院、灌云仁济医院、灌南县人民医院。

督查方法：现场督查

被查医院工作成效及亮点：

多数备查医院口腔科均能组织新冠肺炎相关知识的学习，也能根据本单位的情况制定相应的处置流程及应急预案，有培训和考核，并不定期进行自查。在疫情期间能够及时对医疗器械、设备、污染物品、地面及空气采取消毒措施；医务人员对自身及患者、陪护家属能进行必要的防护及体温监测，对患者及家属进行必要的新冠肺炎防护的宣教。采取预约挂号制度，对候诊患者进行疏导，做到有序就诊。发热患者有专人专通道前往发热门诊。

存在问题和不足：

1.部分医院台账不完善，培训少、应急预案不完善。如：连云港市第二人民医院、连云港市妇幼保健院、灌云县人民医院；

2.部分医院诊疗单元无任何隔档，容易交叉污染。如：赣榆瑞慈医院；

3.部分医院无二级分科的口腔科，诊室内进行产气溶胶操作，为患者诊疗时未佩戴防护口罩、未佩戴面屏。如：连云港市第二人民医院、连云港市妇幼保健院、灌云县人民医院；

4.部分医院患者治疗结束后，防污膜未及时去除。如：连云港市妇幼保健院、连云港市东方医院、东海县人民医院、赣榆区人民医院、赣榆区圣安医院、赣榆瑞慈医院；

5.部分医院牙齿模型消毒不规范。如：赣榆区圣安医院、赣榆瑞慈医院；

6.大多数医院新冠病毒肺炎健康宣教方式单一。如：东海县人民医院、赣榆区人民医院、赣榆区圣安医院、赣榆瑞慈医院；

7.部分医院患者就诊时，接诊医师未详细询问患者个人史，并记录在病历中。如：东海县人民医院、赣榆区人民医院、赣榆区圣安医院、赣榆瑞慈医院；

8.部分医院治疗中未使用橡皮障、强吸。如：东海县人民医院、赣榆区人民医院、赣榆区圣安医院、赣榆瑞慈医院；

9.个别医院牙椅老旧，椅面破损无法进行擦拭消毒，吸唾损坏。如：连云港市东方医院。

整改要求：

1.完善台账，加强培训，制定应急预案并落实；

2.诊疗单元无任何隔档、无二级分科的科室的医院需提高防护级别，做到三级防护，医护人员防护用品配备需齐全；

3.患者诊疗完成后需去除防污膜，做到一人一用一换，并使用消毒湿巾擦拭高频接触面，防止交叉感染；

4.规范牙齿，模型制备流程，加强消毒；

5.需增加多形式宣传：如展板，条幅，多媒体图片循环播放等；

6.接诊时需详细询问个人史，并详细记录；

7.进行产气溶胶操作前患者1%双氧水含漱1min，操作中尽量使用强吸及橡皮障；

8.对老旧、损坏的设备需及时更新以满足临床需求。

五．临床检验质量控制中心

（一）督查时间：2020年5月

督查对象：6家委属医院、三县、赣榆区人民医院、连云港圣安医院、赣榆瑞慈医院、东海仁慈医院、灌云仁济医院、灌南县人民医院。

督查方法：现场督查

被查医院工作成效及亮点：

多数备查医院检验科人员较好掌握新冠肺炎防控相关知识，人员每日体温监测记录完整；实验室消毒措施明确，工作人员掌握常用消毒剂的使用方法；有实验室生物安全应急预案及演练；医疗废物处理流程较规范，相关记录较完整。

存在问题和不足：

1.标本接收或实验室区域未配置生物安全柜，如东海县中医院、东海仁慈医院、连云港圣安医院、赣榆瑞慈医院、赣榆区中医院、赣榆区人民医院、灌云县人民医院、灌云县中医院、灌云县仁济医院、灌南县第一人民医院、灌南县中医院、灌南县人民医院；

2.检验区域布局流程不合理，如灌云县中医院、灌云仁济医院、灌南县第一人民医院、灌南县中医院、灌南县人民医院；

3.实验室人员缺少生物安全防范意识，如灌云县中医院、灌云仁济医院、灌南县中医院；

4.生物安全标识格式不规范和张贴位置不正确的现象较普遍。

整改要求：

1.合理规划调整检验布局，按要求配置生物安全柜；

2.正确使用生物安全标识，加强相关人员生物安全知识及专业技能培训，提高相关人员生物安全防范意识及专业度；

3.强化消毒措施，加强消毒管理，如在实验室等区域添置大型空气消毒机等；

4.加强基础设施管理，按要求配置必要设备，如进行新冠抗体检测的医疗机构，建议配备温箱，对标本进行病毒灭活后再行新冠抗体检测。

六．麻醉质量控制中心

（一）督查时间：2020年5月

督查对象：6家委属医院、三县、赣榆区人民医院、连云港圣安医院、赣榆瑞慈医院、东海仁慈医院、灌云仁济医院、灌南县人民医院。

督查方法：现场督查

被查医院工作成效及亮点：

各备查医院麻醉科均有新冠病毒肺炎患者麻醉手术处置流程和应急预案，相关内容台账记录详细。麻醉科医护人员均有培训记录，多数有学习照片和考试试卷，知晓率较高；多数医院均进行了疑似患者手术全程演练，包括患者进出通道，正规穿戴和脱下防护服；部分医院有急诊气管插管专项应激预案与流程并配备了相应的防护用品；部分医院麻醉科针对新冠肺炎防控指南及相关流程张贴在麻醉医生办公室或诊疗区域的醒目位置；各备查医院对择期手术患者均能做到术前三日内核酸检测和肺部CT检查，均为阴性者方能提交手术通知单；急诊手术如危及生命先报专家组筛查，如判定可疑疑似确诊等则在固定手术室按照三级防护处理，术后再复查核酸；大部分麻醉医师对三级防护的标准和相关的医疗器械均知晓。

存在问题和不足：

1.部分医院台账准备需完善，如连云港市妇幼保健院、连云港市中医院、连云港市东方医院；

2.部分医院核酸检测有阴性结果核查机制，但无明显标识，如连云港市第二人民医院、连云港市妇幼保健院、连云港市中医院、连云港市东方医院；

3.部分医院未打印纸质核酸检测检测结果，如连云港市中医院、连云港市东方医院；

4.部分医院麻醉医生和护理人员配备不足，如灌云县中医院；

5.部分医院手术区域安排不合理，影响院感防控要求，如灌云仁济医院、灌南县人民医院；

6.部分医院三级防护物资不齐，缺乏防护服和N95口罩，演练有记录无照片，如灌南县中医院；

7.部分医院没有专用手术间，手术患者数量严重下滑，医生护士信心不足，情绪悲观，敷衍了事，如灌南县中医院；

8.部分医院需加强医务人员培训，如东海县中医院、东海仁慈医院、赣榆瑞慈医院。

整改要求：

1.强化基础设施建设及管理，加强医务人员培训，如加强对急诊手术前后核酸检测结果判断的培训；

2.合理规划调整手术室等重要场所布局，严格把控，最大程度遵守院感防控要求；

3.采取有效措施提高医务人员积极性。

七．血透质量控制中心

（一）督查时间：2020年5月

督查对象：6家委属医院、三县、赣榆区人民医院、连云港圣安医院、赣榆瑞慈医院、东海仁慈医院、灌云仁济医院、灌南县人民医院。

督查方法：现场督查

被查医院工作成效及亮点：

多数备查医院血透中心均能组织新冠肺炎相关知识的学习，也能根据本单位的情况制定相应的处置流程及应急预案，在疫情期间对医疗器械、污染物品、地面及空气采取消毒措施，进行流行病学的调研，医务人员对自身及患者、陪护家属能进行必要的防护及体温监测，对患者及家属进行必要的新冠肺炎防护的宣教。

存在问题和不足：

1.科室防护处置流程不完善，医务人员掌对防护流程掌握程度不够。如：灌云仁济医院、灌南县中医院、东海仁慈医院、赣榆圣安医院等医院医护人员对血液净化中心新冠肺炎患者处置流程掌握不熟练、疫情防控方案及应急预案及发热处置流程不全面，新冠知识防护医护人员掌握不熟练；东海县人民医院、东海仁慈医院、赣榆圣安医院、 赣榆中医院、灌南县人民医院的物表、地面及空气消毒不规范；灌云县人民医院、灌云仁济医院医生未按一级防护的要求佩戴帽子；

2.多家医院流行病学调查不完善，尤其是县区级基层医院做不到每次都进行流行病学调查及记录。如：圣安医院、灌云及灌南县多家医院仅在透析前及透析后进行体温监测，但透析过程中无体温监测。灌南县人民医院、灌南县第一人民医院等多家医院的个别病人佩戴口罩不规范的情况存在；

3.部分医院血液透析患者发热处置流程不完善。如：东海仁慈医院、灌南县人民医院早期甚至无发热门诊，东海仁慈医院、灌南县中医院、灌云县仁济医院等医院对透析患者发热处置流程不合理。对于新入及外出返回患者的核酸检测，有些医院未能检查按要求行咽拭子核酸检测，有些医院仅行新冠病毒抗体检测。赣榆区中医院、赣榆瑞慈医院无新入及外出返回的患者，未制定相关处理流程；

4.多家医院都存在患者的新冠肺炎防控知识宣教不够，对患者及家属提问发现认知有限。

整改要求：

1.加强医务人员培训，进一步完善相关防护处置流程、提高流程规范性、提高医务人员安全意识；

2.进一步完善基础设施建设，提高安全性；

3.完善流行病学调查及其规范性；

4.加强对患者关于新冠肺炎防控知识的宣教，提高患者及家属对于新冠肺炎防控的重视程度。

八．急诊质量控制中心

（一）督查时间：2020年6月

督查对象：6家委属医院、三县、赣榆区人民医院、连云港圣安医院、赣榆瑞慈医院、东海仁慈医院、灌云仁济医院、灌南县人民医院。

督查方法：现场督查

被查医院工作成效及亮点：

大多数医院有组织部署科室应对新冠疫情防控专项工作。科室有根据医院感染防控工作方案制定本部门、科室的工作方案和流程并落实。大多数医院制定符合医院实际的应急预案并组织演练。市县级医院急诊诊疗区基本都有出入统一扎口，有人测量体温及引导。未测体温人员无法进入急诊区域。急诊病区一患一陪，进入病区检查健康码及体温测量登记。有独立设置预检分诊台、发热预检分诊，位置醒目，标示清楚，通风良好。大多数医院配备新冠病毒肺炎健康宣教材料。预检分诊发热患者有登记记录。大多数医院能提供发热病人使用的外科口罩、体温表、手消毒液。发热病人有专人陪同，并按照指定路线前往发热门诊。醒目位置有《传染病防治法》《刑法》等疫情相关宣传。急诊监护室实施无陪无探视管理。医务人员按要求选择合适的防护用品（戴工作帽、外科口罩、乳胶手套）。分诊人员熟练掌握预检分诊内容、流程。市县级医院候诊区域有隔离座位，病区基本能做到留1-2间病房收治发热患者，有发热患者处置预案。急诊诊室、病房通风良好，有记录，做到一人一诊一室。各类物品一人一用一消毒或灭菌，消毒或灭菌方法选择正确。抹布、拖布等清洁工具不同患者之间和洁污区域之间应更换。各类物品浸泡消毒的时间、浓度、配置方法正确，消毒剂每日浓度监测有记录。所有工作人员每天测量体温两次，有记录，工作人员能执行标准预防的原则，根据人员岗位，选择合适的防护用品。在诊疗新型冠状病毒肺炎疑似和确诊患者过程中产生的医疗废物按感染性废物处置，能按照《医疗废物管理条例》 和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行处置和管理。医疗废物采用密闭运送，清运及时。

存在问题和不足：

1.部分医院新冠防控宣教力度有待加强，宣教方式有待完善。缺乏《传染病防治法》《刑法》等相关知识宣传，宣传标志不醒目，无一人一诊室的标志。如：连云港市第二人民医院、连云港市第三人民医院、连云港市市立东方医院、灌南县第一人民医院、灌云县仁济医院、东海瑞慈医院；

2.个别医院急诊布局有待完善。诊疗区出入口没有24小时值班，仅在夜班时有人值班，无急诊监护室。如：连云港市第三人民医院；无急诊留观区，如：连云港市第三人民医院、东海瑞慈医院、连云港市市立东方医院；急诊无独立设置的房间供生命体征不平稳的发热患者使用，如：连云港市第三人民医院、连云港市中医院、灌南县医院；诊室通风情况不佳，如：连云港市第三人民医院、连云港市市立东方医院；发热病人仍在急诊就诊，如：灌南县医院；未设置急诊病房及急诊监护室，如灌云县医院；

3.很多民营医院急诊区域建制不全，无专职医生、科主任护士长没有相关组织和管理。如：灌云县仁济医院；

4.部分医院医务人员掌握新冠肺炎知识欠缺，如：连云港市第三人民医院、灌云仁济医院；缺少全院培训，如：灌云仁济医院；

5.部分医院有预检分诊台，无发热预检分诊台，如：连云港市第三人民医院、连云港市市立东方医院、连云港市中医院；

6.部分医院入院大门无测量体温，在入急诊诊疗区有测量体温，非急诊人员流动大，预检分诊位置不突出，如：连云港市市立东方医院；

7.个别医院急诊区域（诊疗区）开放无专门分诊及测体温，如：灌云县仁济医院。

整改要求：

1.规范急诊诊室布局，急诊诊室建议和医师值班室分开，加强诊室通风，进一步落实一人一诊一室，病区建议常规留1-2间病房收治发热患者；

2.规范发热患者就诊流程；

3.设置独立的房间供生命体征不平稳的发热患者使用；

4.加强急诊出入口扎口管理，强化急诊预检分诊，减少非急诊相关人员从急诊入口；

5.加强防疫宣传力度及医务人员培训。

九．呼吸内科质量控制中心

（一）督查时间：2020年6月

督查对象：6家委属医院、三县、赣榆区人民医院、连云港圣安医院、赣榆瑞慈医院、东海仁慈医院、灌云仁济医院、灌南县人民医院。

督查方法：现场督查

被查医院工作成效及亮点：

各备查医院呼吸科绝大多数组织管理完善，相关内容台账记录详细，医护人员均有培训记录，多数有学习照片和考试试卷，知晓率较高；多数呼吸科门诊管理、防护较好；气管镜室管理规范；院感防控措施及医务人员管理较规范；医疗废物处理规范。各备查医院均非常重视医务人员日常防护措施，消毒液的布置比较普及。

存在问题和不足：

1.个别医院没有部署工作的台账记录及本科室的工作流程，有应急预案但没有组织演练。如：灌云仁济医院；

2.部分医院无呼吸亚专科，而是大内科，呼吸系统疾病患者与其他患者住在一个病区，存在潜在院感风险。如：灌云仁济医院、连云港圣安医院、赣榆瑞慈医院、东海仁慈医院；

3.个别医院发热门诊没有区分普通发热门诊和特殊发热门诊，不符合“普通发热门诊与特殊发热门诊分开设置”的要求，所有发热患者只在一个发热门诊就诊，有潜在感染扩散风险。如：连云港市第四人民医院、连云港市东方医院；

4.部分医院入院前未行核酸及抗体检测，存在极大安全隐患。如：灌云仁济医院、连云港圣安医院、赣榆瑞慈医院；

5.部分医院对于病情危急而需要立即住院的患者，先将患者收住病区隔离病房再留取核酸样本，有潜在风险。如：连云港市第二人民医院、连云港市东方医院；

6.个别医院门诊存在未戴帽子的现象，如：灌云仁济医院；

7.部分医院病区隔离病房无防护服。如：灌云县人民医院、灌云仁济医院；

8.部分医院无呼吸专业医生参与预检分诊。如：东海仁慈医院、连云港圣安医院、赣榆瑞慈医院；

9.部分医院候诊区人群距离较近。如：灌云县人民医院、东海仁慈医院；

10.部分医院病区管理松懈，病区内个别患者（或家属）在病区走廊内两头来回走动，如：灌云县人民医院、灌云仁济医院；

11.部分医院个别人员对新冠防控相关知识掌握不全面。如：连云港市妇幼保健院、连云港市东方医院、灌云县人民医院、灌南县人民医院；

12.部分医院消毒措施及记录需要进一步加强。如：连云港市第四人民医院、灌云仁济医院、灌南县人民医院。

整改要求：

1.强化学科建设，设置呼吸亚专科，呼吸系统疾病患者单独放置在一个病区；

2.医院管理部门应加强科室工作的督导，保证上级的诊疗方案及文件精神传达到科室并落实；

3.建议卫生主管部门组织专家制订全市医疗机构新冠病毒核酸及抗体检测指导意见，以便全市各家医院按照统一的标准来执行；

4.各医院应根据国家、省、市文件精神，规范设置发热门诊；

5.各医院应按照国家、省、市文件精神，规范管理科室的隔离病房，并配齐各项防护物资；

6.加强医务人员培训，进一步完善相关防护处置流程、提高流程规范性、提高医务人员安全意识；

7.加强对患者及家属关于新冠肺炎防控知识的宣教，提高患者及家属对于新冠肺炎防控的重视程度。

十．心血管内科质量控制中心

（一）督查时间：2020年4月

督查对象：连云港市第一人民医院胸痛中心、心衰中心

督查方法：现场督查

存在问题和不足：

1.存在时间录入的问题

2.少数时间节点表没有及时规整

（二）督查时间：2020年5月

督查对象：连云港市第一人民医院胸痛中心、心衰中心

督查方法：现场督查

存在问题和不足：

1.2020-04行急诊PCI 24例，大于标准时间为15例，注意分析原因纠偏并汇报。

2.病程上面的主诉胸痛时间与节点表上面胸痛时间不符合，应按照什么上面的时间来

3.部分节点表和病程里面没有写明患者的知情时间、启动导管室时间和签署知情时间

4.从新区转到通灌院区的患者单子按本院流程来，做急诊PCI的门球时间过长

（三）督查时间：2020年6月

督查对象：连云港市第一人民医院胸痛中心、心衰中心

督查方法：现场督查

存在问题和不足：

1.2020-05行急诊PCI 24例，大于标准时间为14例，需分析原因纠偏并汇报

2.少数时间节点表没有及时规整。

3.2020年05月1日胸痛中心苏州总部对初步诊断时间做了一个调整，之前的初步诊断时间是指在本院首诊医生的诊断时间，现在是患者在首次医疗接触的初步诊断时间，是按照先有诊断才会有给药的顺序。

4.胸痛中心总部系统已经升级为2.0版本，需要填报的内容比较多，节点表改成第四版本。

十一．神经内科质量控制中心

（一）督查时间：2020年4月

督查对象：东海县人民医院

督查方法：现场督查

存在问题和不足：

溶栓各时间节点不太清晰，出院者平均住院日有增高趋势

（二）督查时间：2020年5月

督查对象：班庄中心卫生院

督查方法：现场督查

十二．放射治疗质量控制中心

（一）督查时间：2020年5月

督查对象：市属7家放疗单位（除市一院外）

督查方法：现场督查

十三．临床营养质量控制中心

（一）督查时间：2020年4月

督查对象：市临床营养科质控中心各成员单位

督查方法：现场督查

存在问题和不足：

1.督查的10家单位中，有一家成员单位（连云港市立东方医院）未能按时上报质控数据，该院质控员系营养科医生，该院营养科仅有一名营养医生开展全院临床营养工作，其1-4月休产假，营养科工作未能常规开展，报备5月份产假休毕上班后补报相关质控信息。   

2.两家医院（灌云县人民医院、赣榆区人民医院）在督查日期时间截点，未能完成数据上报，经质控中心电话提醒后已及时补报。

十四．体检中心质量控制中心

（一）督查时间：2020年4月

督查对象：连云港市第一人民医院

督查方法：现场督查

被查医院工作成效及亮点：

1.对每一位进入体检中心的人员严格测量体温、填写发热门诊的流行病学调查表；

2.体检自3月9日开业以来，体检人数控制遁序增加，保证体检安全；

3.医护人员的个人防护及院感措施落实较好；

4.现场质控控制到位，对检中出现的各种问题及时处理反馈，有记录；

5.检后阳性结果分类统记、随访；

6.KPI指标控制较好，有统计；

7.体检全程导检服务落实较好。

存在问题和不足：

1.体检人群聚集:由于新型冠状病毒肺炎疫情导致体检开放时间延后，现疫情控制较好，体检人流量加大，导致体检人群聚集；

2.未设置独立的口腔科；

3.三项KPI指标收集规范及时，但主检报告合格判定标准缺乏细则；

4.对缺陷有记录有，统计分析不足。

（二）督查时间：2020年5月

督查对象：连云港市第三人民医院

督查方法：现场督查

被查医院工作成效及亮点：

1.对每一位进入体检中心的人员严格测量体温、填写发热门诊的流行病学调查表。

2.体检信息化较完善，体检大厅有自助缴费。

3.诊室区域较合理，有独立通道，与门诊隔离。

存在问题和不足：

1.主检报告质量有待提高。

2.主检医师需加强全科健管知识培训。

（三）督查时间：2020年6月

督查对象：灌南县人民医院

督查方法：现场督查

被查医院工作成效及亮点：

1.对每一位进入体检中心的人员严格测量体温、填写发热门诊的流行病学调查表。

2.健康管理宣教知识全面，展架内容丰富，针对单个疾病宣教较好。3.相关标识齐全，制度上墙，流程合理。

存在问题和不足：

1.妇科诊室检查台放置不合理，易暴露隐私。

2.人员配置不足，一名医生承担多个体检诊室工作。

3.工作人员主动服务意识有待提高。

十五．院前急救质量控制中心

（一）督查时间：2020年4月-6月

督查对象：连云港市急救中心分站（一院老院区、中医院、东二院、东方医院）、东二院急救分站、西二院急救分站、三院急救分站、东方医院开发区分站、149医院急救分站

存在问题和不足：

1.部分网络分站标准化建设不达标：北亚华山骨科医院急救分站、市二院东院区急救分站缺少待命办公室。市二院西院区、东院区两个急救分站缺少标准物资间。北亚华山骨科医院急救分站、市二院东院区急救分站、东方医院开发区急救分站值班室位于二楼，不便快捷出车。市二院东院区急救分站、东方医院开发区急救分站值班点偏离主干道较远，救护车进出通道不太通畅。部分站点没有明显标识或标识不规范。

2.部分网络分站病历书写质量存在医疗安全隐患：市妇幼保健院急救分站纸质病历中体检项目未勾选，电子病历系统使用不熟悉，电子病历登记欠缺。解放军149医院急救分站纸质病历项目填写不全，无家属及相关人员签字。东方医院开发区急救分站纸质病历项目填写不全，接诊时间、相关检查未填写。

3.部分网络分站电子病历录入率低：二季度市一院新院区急救分站、解放军149医院急救分站电子病历录入率为0。市妇幼保健院急救分站4、5月份电子病历录入率为0, 6月份电子病历录入率为3.8%。

4.部分网络分站药品器械管理存在漏洞：北亚华山骨科医院急救分站药箱里“开口器”过期，除颤仪无电。市二院西院区急救分站设备管理无交接本、无清洁消毒记录。市妇幼保健院急救分站专用消毒设施标识不明。    

5.部分网络分站救护车管理不到位：北亚华山骨科医院急救分站、解放军149医院急救分站、东方医院开发区急救分站救护车管理不到位，车载消防设备均过期，缺少救护车管理档案，缺少班前车辆检查、定期保养制度。北亚华山骨科医院急救分站救护车上缺少备胎。市二院东院区急救分站、市二院西院区急救分站、东方医院开发区急救分站缺少专用救护车位。

6.部分网络分站三分钟出车达标率低于省内标准：四、五月份3个网络站点（市一院高新院区急救分站、市妇幼保健院急救分站、解放军149医院急救分站）“三分钟出车达标率”低于95%。六月份2个网络站点（解放军149医院急救分站、市妇幼保健院急救分站）“三分钟出车达标率”低于95%。

7.部分网络分站平均出车用时超过2.5分钟：“平均出车用时”连续三月超过2.5分钟的是市一院高新院区急救分站、解放军149医院急救分站。

整改建议：

1.加大对急救分站值班人员管理力度，加强业务学习，增强医疗安全防范意识。

2.加强急救药品、器械管理，制订药品器械定期检查制度。加强纸质病历管理，提高纸质病历书写完整性，严格落实与医院医生交接、患者家属签字制度，熟练应用电子病历登记系统，及时登记电子病历，提高电子病历录入率。

3.加强救护车管理，制订班前车辆检查制度，及时更换消防设施、确保备胎处于应急状态。设立救护车专用车位，建议配备车库或车棚。

4.严格执行就近、就急、满足专业需要的急救原则，在不影响救治的情况下，兼顾患者及其家属意愿，将患者及时转运至具有相应急诊抢救能力的院内医疗急救机构，提高患者满意度。

连云港市医疗质量管理办公室

2020年7月29日