各县区卫健委，委属各医疗机构：
根据国务院《关于进一步巩固成果提高医疗机构新冠肺炎防控和救治能力的通知》（联防联控机制综发〔2020〕141号）要求及江苏省《全省医疗机构常态化疫情防控工作方案》规定，我委委托市医疗质控中心管理办公室组织市重症质控中心、耳鼻喉头颈外科、眼科及产科专业专家组共同开展新冠肺炎防控工作专项督查，现将有关要求通知如下:
一、督查目的及督查内容
针对当前疫情特殊时期医院质量安全管理工作需求，全面排查新冠肺炎期间重症医学、耳鼻喉头颈外科、眼科、产科防控薄弱环节，强化制度落实，优化工作预案，保证防控质量和安全。
督查内容围绕医疗机构重症医学、耳鼻喉头颈外科、眼科、产科新冠肺炎防控措施落实情况及存在问题，检查标准见附件。
二、督查时间:
2020年7月31日全天。
三、督查对象:
6家委属医院，三县、赣榆区公立人民医院，连云港圣安医院、赣榆瑞慈医院、东海仁慈医院、灌云仁济医院、灌南县人民医院。
四、督查方式及专家组人员组成：
采取“四不两直”方式进行重点督查，不听取防控工作汇报。
督查专家分为三组，每组重症医学、耳鼻喉头颈外科、眼科、产科专家各一人，其中重症专业专家为各督查组组长。
第一组负责6家委属医院，第二组负责赣榆区、东海县，第三组负责灌云县、灌南县。专家组成员由各质控中心挂靠单位负责抽调，各质控中心指定一名联络员。
各质控中心于督查结束后三天内将督查结果（按督查标准汇总，含整体情况、备查医院亮点、问题及整改意见）电子版反馈至市医疗质控中心管理办公室。
五、其他要求：
请各县区卫健委及市区各备查医院做好车辆保障工作，安排专人提前与各组联络员联系，确定行程。
请各备查医院高度重视本次督查工作，对于存在问题较多的医院，将适时组织“回头看”，以保证整改落实到位。
联系人：刘耘溪 18961321580 ；沈涛 18961321581；邮箱：lygsyyxh@163.com
附件：1、督查组人员组成及分组
2、连云港市重症质控中心新冠肺炎防控督查表
3、连云港市耳鼻喉头颈外科专业新冠肺炎防控督查表
4、连云港市眼科专业新冠肺炎防控督查表
5、连云港市产科专业新冠肺炎防控督查表
市卫健委医政医管处
2020年7月21日
附件1：
督查组人员组成及分组
分组 | 专家姓名 | 督查专业 | 单位 |
市区组 | 刘克喜 | 重症医学科 | 市一院 |
关瑞 | 耳鼻喉头颈外科 | 市一院 | |
陶玥 | 眼科 | 市一院 | |
孟茜 | 产科 | 市三院 | |
联络员（电话） | 市卫健委 | ||
赣榆、东海组 | 刘素霞 | 重症医学科 | 市一院 |
董春光 | 耳鼻喉头颈外科 | 市一院 | |
王雪 | 眼科 | 市一院 | |
莫应萍 | 产科 | 市三院 | |
刘耘溪 | 联络员（18961321580） | 市医院协会 | |
灌云、灌南组 | 徐进步 | 重症医学科 | 市二院 |
肖祥 | 耳鼻喉头颈外科 | 市一院 | |
张自平 | 眼科 | 市一院 | |
徐雯 | 产科 | 市三院 | |
沈涛 | 联络员（18961321581） | 市医院协会 |
附件2：
连云港市重症质控中心新冠肺炎防控督查表
单位名称： 检查时间：
检查人员： 被查单位负责人：
检查项目 | 检查内容 | 检查方法 | 检查情况 （定性指标说明具体情况，定量指标列出相关数字） |
基本条件 | 1.重症医学科功能分区、分通道情况：医疗区、辅助医疗区、办公生活区、污物处理区及通道。 2.医师人数与床位数之比（应为0.8:1以上）。 3.护士人数与床位数之比（应为3:1以上）。 4.适当配备医疗辅助人员情况。 5.是否具备足够的设备和技术能力：血气分析仪；床旁B超设备；血液净化设备；X线摄片；高流量吸氧；无创、有创呼吸机；转运呼吸机；ECMO设备等。 6.重症医学科床位数占医院病床总数的比例（2%-8%）及床位使用率；综合ICU床位占医院病床总数的比例及床位使用率（以75%为宜）。 7.重症医学科每床使用面积（不少于15平方米）及床间距（应大于1米）。 8.配备单间病房，双人间情况。 9.配备正、负压病房情况。 10.具备收治呼吸道传染性疾病的能力或潜在能力情况（包括区域和通道）。 | 现场查看及询问 | |
防控排查现状（常态化工作） | 1.病区入口管理：有无限制人员进入措施；有无接触史、体温排查及高风险排查措施；有无规范登记。 2.病区环境管理：有无开窗通风制度流程；有无环境及物表消毒登记。 3.患者管理：患者体温监测；咽拭子留取（应检尽检）；高危患者排查。 4.家属管理：有无陪护；探视情况；家属等待区人员管理情况。 5.医护管理：工作人员每日体温排查及健康申报制度和落实情况；ICU人员新冠病毒核酸检测情况（应检尽检）；外出返程人员的评估与上岗制度；相关知识培训考核情况。 6.医疗废物与处理：医疗废物收集桶是否为脚踏式并带盖；是否用医疗废物专用包装盛装医疗废物，采用鹅颈结式封口，分层封扎；医疗废物标签标注: 产生单位、产生部门、产生日期、类别；新冠医废需印制或粘贴红色“高度感染性废物”识别标识并单独建立台账；对于运送工具进行清洁和消毒；对“新冠肺炎”病例生活垃圾严格按照医疗废物要求处理。 7.科主任/护士长是否有组织部署科室应对新冠疫情防控专项工作；科室是否制定符合医院实际的应急预案并组织演练。 8.各级各类人员相关知识掌握情况。 | 现场查看及询问（包括体温登记本、医疗废物交接登记本） | |
应急收治潜在能力 | 1.所在医院是否定点收治医院。 2.所在ICU是否具备收治能力：部分启用？全部征用？ 3.所在ICU医生是否具备脱产驰援能力，人员数量。 4.所在ICU护士是否具备脱产驰援能力，人员数量。 | 现场查看及询问 | |
规划与建议 | 1.医院有无针对性改造或新建收治重症患者相关计划。 2.科室有无针对性改造或新建收治重症患者相关建议。 3.需要扶持事项建议。 | 查看台账及询问 | |
其他 | 1.已经参与的逆行湖北抗疫工作情况。 2.已经参与的支援“市传染病院”抗疫工作情况。 3.已经参与的所在医院抗疫工作情况。 | 现场询问 |
附件3：
连云港市耳鼻咽喉头颈外科专业新冠肺炎防控督查表
单位名称： 检查时间：
检查人员： 被查单位负责人：
检查项目 | 检查内容 | 检查方法 | 检查情况 （定性指标说明具体情况，定量指标列出相关数字） |
组织管理 | 1.科主任/护士长有组织部署科室应对新冠疫情防控工作； 2.科室应根据医院感染防控工作方案制定本部门、科室的工作方案和流程并落实； 3.科室制定符合医院实际的应急预案并组织演练。 | 查看台账 | |
门诊管理 | 1.医护人员做好个人防护，患者正确佩戴口罩； 2.各挂号、收费、候诊区、诊室人群保持距离，做到“一医一患一诊室”，减少人群聚集； 3.所有门急诊患者就诊前进行体温测量并记录在门诊病历； 4.门急诊患者收入院管理制度。 | 现场查看及询问 | |
病区管理 | 1.加强病区门禁、安保管理，减少未经允许的探视及陪护，原则上不探视，陪同人员相对固定，不得超过一人，陪护人员要尽量陪护在患者身边，严格限制其行进路线、活动范围，并做好个人防护，严格遵守医院的防控要求； 2.进入病区苏康码校验、体温测量； 3.病区防疫物资保障、公共场所消毒情况； 4.病区隔离病房管理措施落实情况； 5.对患者、陪护人员进行流行病学调查和体温检测，询问有无疫区及相关流行病学接触史； 6.在床患者及陪护发热处置流程； 7.在床患者及陪护新冠核酸检测阳性应急预案； 8.病区医护人员体温测量、自身防护情况、医护人员新冠防控知识掌握情况； 9.新冠病毒核酸检测样本采集、运输及结果上报制度。 | 现场查看及询问 | |
内镜检查、治疗管理 | 1.医务人员防护情况：开展电子鼻咽喉镜、鼻内镜、耳内镜诊疗活动时，医务人员按二级或以上防护着装(戴医用防护口罩、穿工作服、防水长被隔离衣或防护服、鞋套，戴手套、工作帽、护目镜或防护面罩)； 2.对内镜检查治疗患者规范开展流行病学调查，相关资料记录齐全并留存； 3.耳、鼻、咽喉内镜检查前患者新冠病毒核酸及抗体检测情况； 4.新冠病毒核酸及抗体阳性患者行急诊内镜检查的管理预案。 | 现场查看及询问 | |
院感防控管理 | 1.耳鼻咽喉头颈外科门诊诊室、病房应通风良好，有记录； 2.各室保持整洁，地面、物体表面和各类仪器表面每日湿式清洁与消毒，遇污染随时消毒； 3.医护人员的临床操作应严格遵循无菌操作规范，各类无菌物品规范使用； 4.各类物品一人一用一消毒或灭菌，消毒或灭菌方法选择正确； 5.抹布、拖布等清洁工具洁污区域之间应更换，用后清洗、消毒、干燥备用； 6.各类物品浸泡消毒的时间、浓度、配置方法正确。 | 现场查看及询问 | |
医务人员健康管理 | L.建立每日体温监测和健康申报制度；体温异常及时就诊，外地返程人员根据地方规定评估后方可复工； 2.科室医务人员应按要求进行新冠病毒核酸检测，做到“应检尽检”，其他医护人员争取做到“愿检尽检”。 | 现场询问，查看体温登记本 | |
医疗废物处理 | 1.医疗废物收集桶为脚踏式并带盖； 2.用医疗废物专用包装盛装医疗废物，采用鹅颈结式封口，分层封扎； 3.医疗废物标签标注: 产生单位、产生部门、产生日期、类别，新冠医废需印制或粘贴红色“高度感染性废物”识别标识并单独建立台账； 4.对于运送工具进行清洁和消毒； 5.对“新冠肺炎”病例生活垃圾严格按照医疗废物要求处理。 | 现场查看，交接登记本 |
附件4：
连云港市产科专业新冠肺炎防控督查表
单位名称： 检查时间：
检查人员： 被查单位负责人：
检查项目 | 检查内容 | 检查方法 | 检查情况 （定性指标说明具体情况，定量指标列出相关数字） |
科室应急处置流程健全，科室医护人员掌握（10分） | 1.科室制定有新冠肺炎患者应急处置和预案，流程符合要求；（3分） 2.科室有组织相关流程培训和演练；（3分） 3.现场抽取医护人员询问掌握情况。（4分） | 查看台账、现场查看及询问 | |
产科门诊管理（20分） | 1. 患者规范佩戴口罩，对患者规范开展流行病学调查，相关资料记录齐全并留存；（4分） 2. 规范所有患者进行体温监测；（2分） 3. 诊室人群保持距离，做到“一医一患一诊室”，减少人群聚集；（4分） 4. 加强候诊区管理，控制候诊人数，候诊保持安全距离，避免人群聚集；禁止陪检；（2分） 5. 出入口配备有手卫生设施，患者进入前执行手卫生；（2分） 6. 入院前新冠病毒核酸及抗体检测情况、阳性结果处置流程；（4分） 7. 备有新冠相关宣教材料，能对患者和陪护人员开展宣教。（2分） | 查看台账、现场查看及询问 | |
产科病区管理 （20分） | 1.住院病区加强病区病房门禁、安保管理，减少未经允许的探视及陪护，原则上不探视，陪同人员相对固定，不得超过一人，陪护人员要尽量陪护在患者身边，严格限制其行进路线、活动范围，并做好个人防护，严格遵守医院的防控要求；（2分） 2.陪护人员进入病区苏康码校验、进行流行病学调查，病毒核酸检测，体温测量并有记录；（2分） 3.病区防疫物资保障、公共场所消毒情况；（2分） 4.病区隔离病房管理措施落实情况；（4分） 5.住院患者病毒核酸检测结果报告应保留在住院病历中；手术患者，术前应有病毒核酸检测阴性结果；（4分） 6.有急产、急诊剖宫产疫情防控应急预案；（2分） 7.有住院患者/陪护等人员在住院、陪护期间发热应急预案；（2分） 8.医护人员新冠防控知识掌握情况；（2分） | 查看台账、现场查看及询问 | |
产房管理 （20分） | 1.产房设置隔离待产室和分娩室；（5分） 2.隔离待产室和分娩室应保持通风良好，必要时增设强排风设施。也可设循环紫外线风持续消毒；（5分） 3.隔离分娩室应配备医用防护服、医用防护口罩、护目镜/防护面屏、一次性圆帽、手套、水靴或靴套等防护用品，科室人员根据疾病不同传播途径合理正确选用；（5分）4.产房有新冠病毒核酸及抗体阳性患者分娩的疫情防控预案。（5分） | 查看台账、现场查看及询问 | |
院感防控管理 （10分） | 1.产科门诊诊室、病房应通风良好，有记录；（2分） 2.各室保持整洁，地面、物体表面和各类仪器表面每日湿式清洁与消毒，遇污染随时消毒；（2分） 3.医护人员的临床操作应严格遵循无菌操作规范，各类无菌物品规范使用；（2分） 4.各类物品一人一用一消毒或灭菌，消毒或灭菌方法选择正确；（2分） 5.抹布、拖布等清洁工具洁污区域之间应更换，用后清洗、消毒、干燥备用；（1分） 6.各类物品浸泡消毒的时间、浓度、配置方法正确。（1分） | 现场查看及询问 | |
医务人员健康管理 （10分） | 1.所有工作人员每天测量体温两次，有记录，尤其注意工勤人员是否体温登记；发现体温异常者停止工作并及时上报。（5分） 2.工作人员应执行标准预防的原则，根据人员岗位，选择合适的防护用品。（5分） | 现场询问，查看体温登记本 | |
医疗废物处理 （10分） | 1.医疗废物收集桶为脚踏式并带盖；（2分） 2.用医疗废物专用包装盛装医疗废物，采用鹅颈结式封口，分层封扎；（2分） 3.医疗废物标签标注: 产生单位、产生部门、产生日期、类别，新冠医废需印制或粘贴红色“高度感染性废物”识别标识并单独建立台账；（2分） 4.对于运送工具进行清洁和消毒；（2分） 5.对“新冠肺炎”病例生活垃圾严格按照医疗废物要求处理。（2分） | 现场查看，交接登记本 |
附件5：
连云港市眼科专业新冠肺炎防控督查表
单位名称： 检查时间：
检查人员： 被查单位负责人：
检查项目 | 检查内容 | 检查方法 | 检查情况 |
组织管理 （15分） | 1.科主任和护士长为科室第一责任人，组织部署科室应对新冠疫情防控专项工作；（5分） | 查看文件及台账 | |
眼科门诊 预检分诊 （15分） | 1.独立设置预检分诊台、发热预检分诊，位置醒目，标示清楚，通风良好；（3分） | 现场查看及询问 | |
候诊及就诊 （15分） | 1、采用预约挂号制度，候诊区、诊室人群保持距离，做到“一医一患一诊室”，减少人员聚集，患者正确佩戴口罩。（3分） 2.诊室应通风良好，接诊医师做好个人防护。医师、护士进行门诊一般诊疗，一级防护，医用外科口罩+一次性帽子；（3分） 3.对就诊患者规范开展流行病学调查，相关资料记录齐全并留存（15分）。 | ||
眼科病区管理（15分） | 1.住院病区实行24小时门禁、安保管理，减少未经允许的探视及陪护，原则上不探视，陪同人员相对固定，不得超过一人，陪护人员要尽量陪护在患者身边，严格限制其行进路线、活动范围，并做好个人防护，严格遵守医院的防控要求；（2分） 2.病区防疫物资保障、公共场所消毒情况；（2分） 3.病区隔离病房管理措施落实情况；（2分） 4.对患者、陪护人员进行流行病学调查和体温检测，询问有无疫区及相关流行病学接触史；（2分） 5.在床患者及陪护发热处置流程；（1分） 6.在床患者及陪护新冠核酸检测阳性应急预案；（2分） 7.病区医护人员体温测量、自身防护情况、医护人员新冠防控知识掌握情况；（2分） 8.新冠病毒核酸检测样本采集、运输及结果上报制度。（2分） | 现场查看及询问 | |
院感防控通用措施 （15分） | 1.各诊室保持整洁，地面、物体表面和各类仪器表面每日湿式清洁与消毒，遇污染随时消毒。各类物品一人一用一消毒或灭菌，消毒或灭菌方法选择正确;（3分） 2.医护人员的临床操作应严格遵循无菌操作规范，各类无菌物品规范使用;（3分） 3.抹布、拖布等清洁工具洁污区域之间应更换，用后清洗、消毒、干燥备用;（3分） 4.各类物品浸泡消毒的时间、浓度、配置方法正确;（2分） 5.诊室空气消毒：开窗通风，每天两次（上午诊疗开始前、下午诊疗开始前），每次至少30min；（2分） 6.污染器械在诊疗单元内及时入容器密闭转运。（2分） | 实地查看 查看各项登记本 | |
医务人员健康管理 （10分） | 1.所有工作人员每天测量体温两次，有记录，体温异常及时就诊，外地返程人员根据地方规定评估后方可复工;（4分） 2.中度风险科室医务人员应按要求每2月开展1次核酸检测进行新冠病毒核酸检测，做到“应检尽检”;（3分） 3.工作人员应执行标准预防的原则，根据人员岗位，选择合适的防护用品。（3分） | 实地查看 查看各项登记本 | |
医疗废物管理（10分） | 1.医护人员在集中更衣区中更换下的所有防护用品（可复用眼罩、面屏除外）均作为医疗废物；（5分） | 实地查看 | |
全员培训（10分） | 1.选择合适的方式开展全员培训并考核；（4分） 2.新冠肺炎防治知识读本人手一册；（2分） | 现场查看及询问 | |
科室防疫工作整体评价 | 意见及建议 |
