各县区卫健委，委属各医疗机构：
根据国务院《关于进一步巩固成果提高医疗机构新冠肺炎防控和救治能力的通知》（联防联控机制综发〔2020〕141号）要求，我委委托市医疗质控中心管理办公室组织市麻醉质控中心、检验质控制中心、血透质控中心共同开展新冠肺炎防控工作专项督查，现将有关要求通知如下:
一、督查目的及督查内容
针对当前疫情特殊时期医院质量安全管理工作需求，全面排查新冠肺炎期间麻醉、检验生物安全和质量控制、血透防控薄弱环节，强化制度落实，优化工作预案，保证防控质量和安全。
督查内容围绕医疗机构麻醉、检验、血透新冠肺炎防控措施落实情况及存在问题，检查标准见附件。
二、督查时间:
2020年5月27日全天。
三、督查对象:
6家委属医院，三县、赣榆区人民医院、赣榆区中医院，连云港圣安医院、东海仁慈医院、灌云仁济医院、灌南县人民医院。
四、督查方式及专家组人员组成：
采取“四不两直”方式进行重点督查，不听取防控工作汇报。
督查专家分为三组，每组麻醉、检验、血透专家各一人，其中麻醉专业专家为组长。
第一组负责6家委属医院，第二组负责赣榆区、东海县，第三组负责灌云县、灌南县。专家组成员由各质控中心挂靠单位负责抽调。
请质控中心挂靠单位（市一院）将专家组成员名单于5月25日下班前报市医疗质控中心管理办公室。
各组督查结果（按督查标准汇总，含整体情况、备查医院亮点、问题及整改意见）电子版请于督查结束三天内反馈至市医疗质控中心管理办公室。
联系人：刘耘溪 18961321580 ；沈涛 18961321581；邮箱：lygsyyxh@163.com
附件：1、连云港市麻醉质控中心新冠肺炎防控督查表
2、连云港市临床检验质控中心新冠肺炎防控督查表
3、连云港市血透质控中心新冠肺炎防控督查表
市卫健委医政医管处
2020年5月20日
附件1：
连云港市麻醉质控中心新冠肺炎防控督查表
单位名称： 检查时间：
检查人员： 被查单位负责人：
编号 | 评价内容 | 检查要点 | 检查方法与评分标准 |
1 | 科室防护处置流程健全，科室医护人员掌握（30） | （1）麻醉科新冠肺炎麻醉患者处置流程和应急预案，科室医护人员进行学习、掌握。（10） | 要点：检查科室台账：麻醉科处置流程和培训记录，现场抽取医护人员询问掌握情况。 评分标准： 5分：有科室处置流程和应急预案； 2分：医护人员掌握不全； 3分：符合要求。 |
（2）疑似或确诊新冠肺炎患者手术预案，科室医护人员掌握。（10）
| 要点：检查科室台账：疑似或确诊新冠肺炎患者手术预案，现场抽取医护人员询问掌握情况。 评分标准： 5分：疑似或确诊新冠肺炎患者手术预案； 2分：医护人员掌握不全； 3分：符合要求。 | ||
(3)麻醉科针对新冠肺炎防控指南、诊断治疗流程的学习和培训。（10） | 要点：检查科室台账，现场抽取医护人员询问掌握情况。 评分标准： 5分：有培训记录； 3分：医护人员掌握不全；； 2分：符合要求。 | ||
2
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日常工作中的防护（30分）
| (1)建立手术室防护管理措施，措施到位，有记录。（10） | 要点：科室有进入手术室工作人员检查措施，有医务人员日常防护措施，每日检查记录。 评分标准： 5分：进入手术室所有人员监测体温； 3分：科室人员佩戴口罩，办公、就餐保持合理距离，做好手卫生； 2分：工作人员体温有记录； |
(2) 制定择期手术患者术前筛查标准，阴性结果有标识。（15） | 要点：择期手术患者术前新冠肺炎筛查结果。 评分标准： 10分：所有择期手术均有术前三日内的核酸检测结果和肺部CT检查结果，发现一例没有筛查手术患者不得分； 5分：有针对筛查结果的核对机制； | ||
(3)急诊麻醉手术患者预防措施。（5） | 要点：急诊手术术前尽量实施新冠肺炎筛查，因病情紧急没有实施术前筛查患者，术后须进行补查，可疑病例须有专家会诊意见。 评分标准： 5分：发现一例没有按制度执行病例不得分； | ||
3 |
科室三级防护能力与掌握（20分） | (1)科室三级防护准备和措施。（10） | 要点：科室具有三级防护标准，培训执行到位。 评分标准： 5分：三级防护物资准备齐全； 5分：三级防护具体实施要求； |
（2）科室三级防护培训.（10） | 要点：科室三级防护的培训和掌握。 评分标准： 5分：三级防护培训记录； 5分：医护人员对三级防护掌握。 | ||
4 | 专用手术间配置，术后处置（20分） | （1）手术室设有疑似或确诊患者专用手术间，配置合理.（10） | 要点：现场查看疑似或确诊患者专用手术间的设置、流程和基本配置。 评分标准： 5分：设有疑似或确诊患者专用手术间； 5分：设置、流程和基本配置合理； |
(2)疑似或确诊患者手术后处置。（10） | 要点：根据新冠疫情防控工作制度建立疑似或确诊患者手术后处置流程 评分标准： 5分：具有疑似或确诊患者手术后处置流程； 3分：现场访谈医护人员对流程的掌握一般； 2分：符合要求。 |
附件2：
连云港市临床检验质控中心新冠肺炎防控督查表
单位名称： 检查时间：
检查人员： 被查单位负责人：
编号 | 评价内容 | 检查要点 | 检查方法与评分标准 |
1 | 基本情况（10） | （1）实验室生物安全备案 | 查看实验室生物安全备案证书（5分） |
（2）实验室生物安全标识 | 标识规范、张贴位置正确（5分） | ||
2 | 实验室生物安全体系（65） | （1）标本接收室的流程 | 标本接收流程合理、规范（5分） |
（2）配置生物安全柜 | 标本在生物安全柜中操作（5分） | ||
（3）生物安全柜使用和保养记录 | 生物安全柜使用和保养记录完整（5分） | ||
（4）离心机的使用 | 离心机的正确使用（5分） | ||
（5）制定针对新冠或者生物安全二级实验室的应急预案和应急演练，并至少组织过一次相关演练 | 有应急预案，进行过演练（5分） | ||
（6）人员健康监控（新冠病毒检测期间，应有每天两次以上的体温连续检测记录）； | 温度记录完整（5分） | ||
（7）消毒措施和执行情况 | 有消毒措施，执行良好（5分） | ||
人员对措施的掌握（5分） | |||
常用消毒剂的使用方法（5分） | |||
（8）意外事件处理与报告流程 | 有意外事件处理与报告流程（5分） | ||
员工知晓处置流程（5分） | |||
（9）医疗废物的处理流程 | 流程规范、记录完整（5分） | ||
（10）疑似标本的保存和处理 | 标本储存冰箱的日消毒及记录完整（5分） | ||
3 | 人员的个人防护（25） | （1）防控知识的宣传、工作人员的掌握 | 新冠肺炎相关知识台账（5分） |
工作人员的掌握情况（5分） | |||
（2）工作人员的防护措施 | 三级防护物资准备齐全（5分） | ||
工作人员的防护措施（5分） | |||
工作人员对防护知识的掌握（5分） |
附件3：
连云港市血透质控中心新冠肺炎防控督查表
单位名称： 检查时间：
检查人员： 被查单位负责人：
编号 | 评价内容 | 检查要点 | 检查方法与评分标准 |
1 | 科室防护处置流程健全，科室医护人员掌握 （30分） |
（1）血液净化中心新冠肺炎透析患者处置流程和应急预案，科室医护人员进行学习、掌握。（10） | 要点：检查科室台账：血液净化中心处置流程和培训记录，现场抽取医护人员询问掌握情况。 评分标准： 5分：有科室处置流程和应急预案； 2分：医护人员熟练掌握； 3分：符合要求。 |
(2)血液净化中心针对新冠肺炎防控指南、诊断治疗流程的学习和培训.（5） | 要点：检查科室台账，现场抽取医护人员询问掌握情况。 评分标准： 3分：有培训记录； 2分：医护人员熟练掌握； 1分：符合要求。 | ||
（3）医疗器械、污染物品、物表、地面与空气消毒是否规范。（5）
| 要点：检查科室相关场所消毒执行情况：现场抽取医护人员询问掌握情况。 评分标准： 3分：医疗器械、污染物品、物表、地面与空气消毒规范； 2分：医护人员熟练掌握； 1分：符合要求。 | ||
（4）建立净化中心防护管理措施到位，有记录。（10） | 要点：科室有进入血液净化中心工作人员日常防护措施，每日检查记录。 评分标准： 5分：进入血液净化中心所有人员监测体温； 3分：科室人员佩戴口罩、帽子，办公、就餐保持合理距离，做好手卫生； 2分：工作人员体温有记录； | ||
2
| 患者及陪护家属管理 （30分） | (1) 血液透析患者及陪护家属流行病学史调查。（10） | 要点：血液透析患者及陪护家属流行病学史调查情况。 评分标准： 5分：所有血液透析患者均需进行流行病学史调查并有记录； 3分：所有陪护家属均需进行流行病学史调查并有记录； 2分：是否固定陪护； |
(2)血液透析患者及陪护家属体温监测。（10） | 要点：所有透析患者上机前及透析中均需进行体温监测。 评分标准： 5分：发现一例没有按规定执行患者不得分； 5分：发现一例没有按规定执行的家属不得分； | ||
(3)血液透析患者及陪护家属防护情况。（10） | 要点：所有血液透析患者及陪护家属均需按规定全程佩戴医用防护口罩。 评分标准： 5分：发现一例没有按规定执行患者不得分； 5分：发现一例没有按规定执行的家属不得分； | ||
3 |
透析患者的发热与筛查 （35分） | (1)血液透析患者透析前发热处置流程。（10） | 要点：血液透析患者透析前发热处置流程规范。 评分标准： 5分：血液透析患者透析前发热处置流程完善； 5分：血液透析患者透析前发热均按流程执行； |
（2）血液透析患者透析中发热处置流程。（5） | 要点：血液透析患者透析中发热处置流程规范。 评分标准： 3分：血液透析患者透析中发热处置流程完善； 2分：血液透析患者透析中发热均按流程执行； | ||
（3）制定血液透析患者透析前筛查标准，阴性结果有标识。（10） | 要点：新入血液透析患者首次透析前新冠肺炎筛查结果。 评分标准： 7分：所有新入血液透析患者首次透析前均有三日内的核酸检测结果，发现一例没有筛查患者不得分； 3分：有针对筛查结果的核对机制； | ||
（4）制定外院返回血液透析患者新冠肺炎筛查标准。（10） | 要点：外院返回血液透析患者透析前新冠肺炎筛查结果。 评分标准： 7分：所有外院返回血液透析患者透析前均进行新冠肺炎筛查，发现一例没有筛查患者不得分； 3分：有针对筛查结果的核对机制； | ||
4 | 新冠肺炎知识宣教 （5分） | 透析患者及陪护家属新冠肺炎相关知识宣教。（5） | 要点：透析患者及陪护家属了解新冠肺炎相关知识。 评分标准： 5分：有一例患者或家属流行病学史及主要临床表现不了解者不得分。 |
